Меню сайта

Пропедевтика-история болезни

Паспортные данные

Ф.И.О. Рылеева Ирина Михайловна

Возраст 31 год.

Место жительства г. Москва.

Профессия: Торговый работник. В данный момент не работает (по уходу за ребенком в течение 8 лет)

Дата госпитализации: 01.10.2000г.

Жалобы:

На чувство нехватки воздуха, сильный сухой лающий кашель, «клокотание» в грудной клетке, боль в грудной клетке без чёткой локализации, чувство страха.

Anamnesis

Morbi

Заболела около месяца назад после переохлаждения на улице. Появился озноб, повышение температуры до 37,5оС, сухой кашель, головная боль, слабость. Был вызван врач из районной поликлиники и поставлен диагноз острый бронхит. Назначена антибактериальная терапия (названия антибактериальных препаратов не помнит). В результате проведенной терапии наступило улучшение, однако несколько раз в день беспокоил сухой кашель.

30/IX/2000г около 19:00 появились приступы кашля, боль в грудной клетке, чувство нехватки воздуха, затруднение носового дыхания. Больной самостоятельно измерено АД -160/90 (110/70 - рабочее), температура – 36,8оС и вызвана бригада СМП. Была введена спазмолитическая смесь (Магнезия + Папаверин). Через 20’ приступ купировался полностью. Примерно в 3 часа ночи 1/X повторился приступ с вышеописанной симптоматикой, однако, без подъёма АД. Повторно вызвана бригада СМП, больная госпитализирована в 67 ГКБ.

Похожий приступ больная отмечала около года назад и связывала его с появлением в доме домашнего животного (хомяк). За медицинской помощью не обращалась.

Anamnesis

Vitae

Родилась в 1969 году в г. Москва единственным ребенком в семье. На момент рождения: Матери 23 года отцу 30 лет. В развитии не отставала от сверстников. В школу пошла с 7 лет, закончила 8 классов. Училась хорошо. После школы закончила 3-х годичный техникум. После окончания техникума работала в магазине старшим кассиром.

Материально обеспечена. Жилищные условия хорошие, проживает с семьёй из 3-х человек. Питание полноценное 3-х разовое.

Вредные привычки

Курит 2-3 сигареты в день. Алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает.

Гинекологический анамнез

Менструации с 13 лет, регулярные, безболезненные. Замужем. Имеет 1-го ребёнка. Беременность – отмечались колебания АД в пределах 130/70 – 140/90 мм.рт.ст. Роды самостоятельные в 18 лет.

Перенесённые заболевания

В детстве перенесла ОРЗ, отит, ветряную оспу, скарлатину. Травмы, переломы, оперативные вмешательства отрицает.

Аллергологический Анамнез

Аллергических реакций на лекарственные препараты и продукты питания не отмечает. Вакцинация – по возрасту.

Семейный Анамнез

Бабушка по материнской линии и бабушкина сестра страдали сахарным диабетом.

Психические заболевания, венерические болезни, болезни крови, туберкулёз отрицает.

Сон не нарушен, спокойный, 7-8 часов в сутки.

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Гиперстенического телосложения, повышенного питания – ожирение 1-2. Кожные покровы на момент осмотра телесной окраски

чистые, умеренно влажные. Эластичность кожи хорошая.

Рост волос не нарушен. Ногти не изменены.

Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо толщина кожной складки на уровне пупка 6 см. Видимые слизистые розовые влажные. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены. Щитовидная железа не пальпируется. Тургор тканей сохранен. Оволосение по женскому типу.

Осанка правильная, походка без особенностей. Мышцы безболезненные, развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Суставы обычной конфигурации, симметричные, кожные покровы над суставами телесного цвета, температура кожных покровов над суставами не изменена, движения в суставах в полном объеме, безболезненные.

Перейти на страницу: 1 2 3 4

Читайте больше >>>

Скелет человека его отделы и их взаимодействие
Одна из функций человеческого организма - изменение положения частей тела, передвижение в пространстве. Движения происходят при участии костей, выполняющих функции рычагов, и скелетных мышц, которые вместе с к ...

Санитарно-микробиологические исследования и контроль в лечебно-профилактических учреждении за внутрибольничными инфекциями
Внутрибольничные инфекции (синоним нозокомиальные инфекции) - инфекционные болезни, связанные с пребыванием, лечением, обследованием и обращением за медицинской помощью в лечебно-профилактическое учреждение. П ...

Роль медсестры руководителя в организации лечения и ухода за больными с психическими расстройствами
Роль медицинской сестры – руководителя в организации лечебного процесса и ухода за психическими больными трудно переоценить, так как он включает в себя широкий круг вопросов, без чего невозможно было бы само о ...

Сестринский процесс в работе участковых медсестер при язвенной болезни
«В кругу жертв язвенной болезни все чаще оказываются люди молодые, и даже подростки. Результаты профилактики и лечения этого недуга не удовлетворяют ни врачей, ни больных. Социальная цена заболевания все еще ...